خدمات درمانی: اولین یا آخرین راهِ حل؟

در به سوی دانایی توسط

هواپیمایی مجهز و مدرن را در نظر بگیرید که خلبانش مجهز به چتر نجات است. هواپیما به شکلی غیرمنتظره با وضعیت جوی نامناسبی رو به‌ رو می‌شود و به شدت تکان می‌خورد. خلبان می‌داند که هواپیما به احتمال خیلی زیاد قادر خواهد بود از این دست طوفان‌ها عبور کند، بنابراین با خونسردی ولی دقت و توجهِ بیشتر از معمول به پرواز ادامه می‌دهد تا هواپیما از آن منطقهٔ خطرناک عبور کند و اوضاع مجدداً آرام شود. حالا فرض کنید، خلبان در همان تکان‌های اول هواپیما سرآسیمه می‌شد و با چتر نجات به بیرون می‌پرید. به نظر شما این کار او—صرف‌نظر از ارزش مادی هواپیما و صرفاً از نظر ایمنی جان خلبان—عاقلانه ‌می‌بود؟ مسلماً خیر. خلبان نباید تا قبل از اطمینان بالا از این‌که هواپیمایش در وضعیتِ‌ سقوط قرار گرفته آن را رها کند. این قانون نه فقط به خاطر ارزشِ مادی هواپیما، بلکه به خاطر ایمنی خود خلبان نیز اهمیت دارد. پریدن با چتر، آن هم در ارتفاع نسبتاً زیاد، کاری مخاطره‌‌آمیز است و در مقایسه با ماندن در هواپیمایی که قرار نیست سقوط کند بسیار خطرناک‌تر است: خطرات ناشی از دمای پایین، فشار کم هوا، کمبود اکسیژن، نقص فنی در باز شدن چتر، و فرود در محل نامناسب.

به نظر من این استعاره می‌تواند شیوهٔ نگرش ما به مقولهٔ سلامتی، بیماری و مراجعه به مراکز درمانی را شرح دهد. خلبان، شما هستید که باید دربارهٔ شیوهٔ رویارویی با بیماری تصمیم بگیرید. وضعیت نامناسب جوی بیماری‌‌یی است که به صورتِ غیرمنتظره‌ای بر شما حادث شده. هواپیما، سیستمِ ایمنی طبیعی و تدابیر خانگی و بهداشتی ساده‌ای است که جمعاً این امکان را برای شما فراهم می‌آورند که به صورتی خودبسنده با بیماری مقابله کنید. پریدن با چتر نجات، به معنای بی‌اعتمادی به دفاعِ طبیعی بدن و روش‌های سادهٔ خانگی و در عوض تکیهٔ بی‌قیدوشرط بر خدماتِ درمانی مانند پزشک و دارو و بیمارستان و امثالهم است. آیا درست است که با اولین نشانه‌های بیماری (تکان‌های هواپیما به واسطهٔ وضعیتِ بد جوی) سیستم ایمنیِ طبیعی بدن‌تان و آن‌ چه از دست خودتان بر می‌آید را کم‌اهمیت و کم‌تأثیر در نظر بگیرید و دست به دامن خدماتِ درمانی شوید؟ (با چتر به بیرون بپرید؟) اگر استعارهٔ هواپیما و چتر نجات راهنمایی برای ما باشد پاسخ خیر است. گزینهٔ منطقی‌تر این است که به بدن‌ِ خود و تدابیرِ سادهٔ خانگی اعتماد داشته باشید، چند ساعت یا چند روز فرصت بدهید تا بتوانید خودتان را جمع‌و‌جور کنید، و تا وقتی مطمئن نشده‌اید داشته‌هایتان برای مقابله با روند حادشوندهٔ بیماری کافی نیست، سراغ خدماتِ درمانی نروید. شاید بگویید، چه اشکالی دارد که اگر خیلی زود سراغ کمک‌ها و خدماتِ درمانی برویم؟ پاسخ همان است که در مثالِ هواپیما و چترنجات دیدیم: درگیر شدن با نظام درمانی فرایندی پرمخاطره است و فقط در شرایط اضطراری توجیه دارد.

ممکن است بگویید هدفِ خدمات درمانی در بسیاری از موارد کمک کردن به سیستم دفاعی بدن است و این طور نیست که مراجعه به پزشک و دارو به معنای «ترکِ سیستم دفاعی» (خروج از هواپیما) باشد. این حرف درستی است و من هم نمی‌خواهم ملانقطی‌وار بر جلوهٔ ظاهری این استعاره تأکید کنم. از قدیم گفته‌اند در مَثَل مناقشه نیست، چون هر تمثیلی ما را از جهاتی به موضوع مورد بحث نزدیک‌تر می‌کند و از جهاتی دورتر. با این حال می‌توانیم تمثیل بالا را در سطح روانی و ذهنی در نظر بگیریم: چقدر به سازوکارهای طبیعی بدن‌مان یا تدابیر خودبسندهٔ خانگی اعتماد داریم؟ چقدر به نقشِ دخالت‌های اقتصادی و صنعتی درمانی خوش‌بین هستیم؟ چقدر صبوریم و حاضریم مصائبِ بیماری‌های معمولی، ولو دشوار و آزاردهنده، را تحمل کنیم؟

بسیاری از افراد دریافت خدمات درمانی را فرایندی کم‌مخاطره می‌دانند؛ پریدن با چترِ نجاتی که خطرش از ماندن در هواپیما کمتر است! اما این تصور در بسیاری از موارد درست نیست. خدمات درمانی به دلایل مختلف دارای مخاطرات هستند. ایوان ایلیچ[۱]Ivan Illich‌ در یکی از کتاب‌های مهم‌اش که دربارهٔ عوارضِ نگرشِ درمان‌محور[۲]treatment-centered، پاتولوژیک[۳]pathologic و پزشکیزه شده[۴]medicalized به سلامتی نوشته شده، جنبه‌های پزشکی، فرهنگی، اجتماعی و فلسفی این نوع نگرش و مخاطرات چندوجهی آن را شرح و بسط داده است[۵]Illich, I., 2000. Limits to Medicine: Medical Nemesis, the Expropriation of Health, Reprint edition. ed. Marion Boyars Publishers Ltd, London.. اما برای آشنا شدن با بزرگی مخاطرات درمانی نیازی نیست راه درازی برویم. کافی است به برخی تحقیقات انجام شده توسط محققانی که خود از درونِ نظام درمانی می‌آیند توجه کنیم. به عنوان یک نمونهٔ شاخص، دو محقق دانشگاه جان‌هاپکینز تخمین زده‌اند که در آمریکا سالانه ۲۵۰ هزار نفر در اثر اشتباهات پزشکی جان خود را از دست می‌دهند که حدود ۱۰ درصد کلِ مرگ‌ومیر سالانه در آمریکا است[۶]Makary, M.A., Daniel, M., 2016. Medical error—the third leading cause of death in the US. BMJ 353. https://doi.org/10.1136/bmj.i2139. برخی گزارش‌های دیگر کران بالایِ این تخمین را ۴۴۰ هزار مورد—مرگ قابلِ اجتناب که در اثر اشتباهات پزشکی رخ داده باشد—دانسته‌اند[۷]James, J.T., 2013. A New, Evidence-based Estimate of Patient Harms Associated with Hospital Care. Journal of Patient Safety 9, 122–۱۲۸٫ https://doi.org/10.1097/PTS.0b013e3182948a69. تحقیق اول چنین نتیجه می‌گیرد که در آمریکا، اشتباهاتِ پزشکی سومین عامل اصلی مرگ—بعد از بیماری‌های قلبی و سرطان—هستند و تأکید می‌کند که به اندازهٔ کافی دربارهٔ مرگ‌های ناشی از اشتباهات پزشکی صحبت نمی‌شود. تازه، این آمار ترسناک فقط مربوط به اشتباهات پزشکی منجر به مرگ[۸]lethal harm است. گزارش دوم تخمین می‌زند که تعداد آسیب‌هایِ جدی[۹]serious harm—یعنی آن دسته از آسیب‌هایی که جدی هستند، اما منجر به مرگ بیمار نمی‌شوند—ناشی از اشتباهات پزشکی چیزی بین ۱۰ تا ۲۰ برابرِ اشتباهات منجر به مرگ است؛ یعنی در آمریکا بین دو تا هشت میلیون نفر در سال به خاطر اشتباهات پزشکی دچار آسیب‌های جدی می‌شوند. جدا از اشتباهات پزشکی، یکی از مهم‌ترین مخاطرات ناشی از درمان «عفونت‌های مرتبط با خدماتِ درمانی»[۱۰]HAL:hospital-acquired infection or HCAI:health care–associated infection یا به اختصار «عفونت‌های بیمارستانی» است. بر اساس برخی تخمین‌ها، در کشورهای توسعه‌یافته حدود ۷ ٪ (۳/۵ تا ۱۲ ٪) و در کشورهای در‌حال‌توسعه حدود ۱۰ ٪ کسانی که در بیمارستان بستری می‌شوند دچار دستِ کم یک نوع عفونت بیمارستانی می‌شوند[۱۱]WHO, 2003. Health care-associated infections—Fact Sheet. World Health Organization.. در کشور آمریکا به ازای هر ۱۷ نفری که در بیمارستان بستری می‌شوند، یک نفر به خاطر ابتلا به عفونت‌های بیمارستانی فوت می‌کند؛ یعنی حدود ۶ ٪ کسانی که در بیمارستان بستری می‌شوند صرفاً به خاطر عفونت‌های بیمارستانی فوت می‌کنند[۱۲]Haque, M., Sartelli, M., McKimm, J., Abu Bakar, M., 2018. Health care-associated infections – an overview. Infect Drug Resist 11, 2321–۲۳۳۳٫ https://doi.org/10.2147/IDR.S177247.

از روی این آمارها نمی‌توانیم نتیجه بگیریم که به کلی باید دور خدمات درمانی را خط بکشیم. اما می‌فهمیم که خدمات درمانی دارای عوارض و مخاطرات جدی هستند و باید با چشم‌های باز و بدونِ نگاهِ فانتزی‌گونه به سراغ‌شان رفت. همان‌طور که یک خلبان باید تا حد امکان از «چتر نجات‌» پرهیز کند، استفاده از خدمات درمانی را نیز باید برای مواقع ضروری یا اضطراری گذاشت. هرگاه ضرورت و اضطرار ایجاب کند می‌توان خطرِ درگیر شدن با نظام درمانی را پذیرفت، اما به شرطی که به اندازهٔ کافی صبر و تحمل کرده باشیم.

آمارهای فوق وقتی مهم‌تر می‌شوند که توجه کنیم این‌ها مربوط به شرایط «عادی» هستند؛ یعنی وقتی که نظام درمانی با هجوم بیماران مواجه نیست. در شرایطِ «بحرانی»، نظیر این روزها که شاهد بروز همه‌گیری کووید-۱۹ در بسیاری از نقاط جهان، از جمله ایران، هستیم اوضاع می‌تواند به مراتب بدتر باشد. عوارض پزشکی ناشی از سعی‌و‌خطا برای یافتن درمان مناسب برای بیماری جدید می‌تواند بیشتر از معمول باشد؛ حجم زیاد بیماران و فشار زیاد بر کارکنانِ نظام درمانی احتمال رخ دادن اشتباهات پزشکی را بیشتر می‌کند؛ و در نهایت هجوم بیماران و همراهان آن‌ها به بیمارستان‌ها آلودگی‌های بیشتری وارد این مراکز می‌کند و احتمال ابتلا به عفونت‌های بیمارستانی را افزایش می‌دهد. با در نظر گرفتن آمارهای بالا، یک وضعیتِ فرضی را مجسم کنید: برخی آمارهای معتبر در کشورهایی که سنجش گسترده‌تری انجام داده‌اند (مانندِ کرهٔ جنوبی) میزان مرگ‌و‌میر کووید-۱۹ را کمتر از یک درصد نشان داده‌اند. اما دیدیم که احتمال تلف شدنِ بیمار به خاطر عفونت‌های بیمارستانی نیز کم نیست. بنابراین، بیمار مبتلا به کرونایی که بدون ضرورت واقعی در بیمارستان بستری شده است، بدون هیچ دلیل موجهی خود را در معرض خطر آسیب‌ِ جدی یا مرگ قرار داده است. از این نکته چنین نتیجه می‌گیریم که اگر در شمار گروه‌های در معرض خطر نیستید و علائم حادی نیز ندارید، بهتر است تا حد امکان از خدمات درمانی فاصله بگیرید.

متأسفانه این اسطوره که «سلامتی در نظام درمانی یافت می‌شود» آن‌چنان گسترده شده که بسیاری از افراد چشمِ خود را به کلی بر روی خطراتِ درمان و مزیت‌های روش‌های خودبسنده (دفاع طبیعی بدن و تدابیر سادهٔ خانگی) می‌بندند. متناسب با قدرت گرفتنِ این اسطوره، صبر و تحمل آن‌ها نیز کمتر می‌شود: کسی که اعتماد خود را به طبیعتِ بدنِ خود از داده و حاضر نیست کوچک‌ترین ناراحتی از جمله سردرد، تب، حالت تهوع، اسهال (در حد معمول نه خطرناک) را تحمل کند طبعاً اسیر همین اسطوره است و در اثر خواندن این جملات نیز من را به «افراطی‌گری»، «علم‌ستیزی» و امثالهم متهم خواهد کرد. او خلبانی است که با اولین تکان در اثر اوضاع جوی نامساعد، با چتر نجات به بیرون می‌پرد یا ناخدایی است که با اولین بادِ تند دل به قایقِ نجات می‌سپارد.

ما در دنیایی زندگی می‌کنیم که در آن برخی چنان به دروغ‌ و اسطوره خو گرفته‌اند که حرف‌های حاوی حقیقت گوش‌‌هایشان را آزار می‌دهد و به نظرشان ناساز، افراطی یا اشتباه می‌رسد. من ادعا نمی‌کنم آن‌چه می‌گویم عین حقیقت است، اما می‌دانم که درون‌مایهٔ حرفم که این‌جا شرح دادم، اگر نه به عنوان یک راهنمای دقیق، که به عنوانِ شهودی تقریبی که در اغلب موارد به جهت درستی اشاره می‌کند، قابلِ دفاع است: «در صورت بروز ناخوشی سراسیمه نشوید، عجله نکنید و ابتدا به بدنِ خود و روش‌های سادهٔ خودبسنده قدری فرصت بدهید. اگر این کار جواب نداد، خطر استفاده از خدمات درمانی را بپذیرید؛ آن‌هم آگاهانه و نه با نگاهی اسطوره‌ای و فانتزی.»

 

 

  • نقاشی انتخابی «قایق نجات سرخ‌رنگ در مسیر خروج» نام دارد و اثر مایکل آنکر نقاش دانمارکی است[۱۳]Michael Peter Ancher. The red rescue boat on it’s way out. 1920.

  1. Ivan Illich 

  2. treatment-centered 

  3. pathologic 

  4. medicalized 

  5. Illich, I., 2000. Limits to Medicine: Medical Nemesis, the Expropriation of Health, Reprint edition. ed. Marion Boyars Publishers Ltd, London. 

  6. Makary, M.A., Daniel, M., 2016. Medical error—the third leading cause of death in the US. BMJ 353. ">https://doi.org/10.1136/bmj.i2139 

  7. James, J.T., 2013. A New, Evidence-based Estimate of Patient Harms Associated with Hospital Care. Journal of Patient Safety 9, 122–۱۲۸٫ ">https://doi.org/10.1097/PTS.0b013e3182948a69 

  8. lethal harm 

  9. serious harm 

  10. HAL:hospital-acquired infection or HCAI:health care–associated infection 

  11. WHO, 2003. Health care-associated infections—Fact Sheet. World Health Organization. 

  12. Haque, M., Sartelli, M., McKimm, J., Abu Bakar, M., 2018. Health care-associated infections – an overview. Infect Drug Resist 11, 2321–۲۳۳۳٫ ">https://doi.org/10.2147/IDR.S177247 

  13. Michael Peter Ancher. The red rescue boat on it’s way out. 1920 

پاسخی بگذارید

Your email address will not be published.

*

بروید بالای صفحه